نظام سلامت در محاصره اعتبارات قطره‌چکانی

حوزه سلامت و اعتبارات آن، یکی از بخش‏‏‌های کلیدی و مهم در لایحه بودجه کل کشور است که همه‌ساله دستخوش تغییراتی می‌شود و در لایحه بودجه ۱۴۰۴ نیز مشمول تغییراتی شده است؛ در این بین به دلیل کسری بودجه‏‏‌‏‏‌‏‏‌ دولت و سیاست‏‏‌‏‏‌‏‏‌های انقباضی بودجه‏‏‌‏‏‌‏‏‌ریزی، در یک دهه اخیر حوزه بهداشت و درمان چندان در لایحه‏‏‌‏‏‌‏‏‌های بودجه مورد توجه نبوده است. حالا دولت چهاردهم در شرایطی لایحه بودجه ۱۴۰۴ را تدوین کرده که این حوزه با چالش‏‏‌‏‏‌‏‏‌های متعددی مثل کمبود نیروی انسانی، مراکز درمانی و تخت بیمارستانی، فرسودگی بیمارستان‏‏‌ها، مهاجرت کادر درمان، بار مالی ناشی از درمان اتباع خارجی و... روبه‏‏‌‏‏‌‏‏‌رو است. حال سوال این است که در این لایحه تاچه اندازه حل مشکلات و چالش‏‏‌های حوزه نظام سلامت مورد توجه قرار گرفته است؟

بررسی اعتبارات حوزه سلامت در بودجه ۱۴۰۴
بر اساس لایحه بودجه ۱۴۰۴، سازمان برنامه و بودجه مجاز شده تا اعتبارات مرتبط با دارو و اقلام سلامت‌محور را به روشی کارآمد و سریع تخصیص دهد. این تخصیص بر اساس تشخیص یک کمیته متشکل از نمایندگان وزارت بهداشت، سازمان برنامه و بودجه، سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی انجام می‌گیرد. هدف از این اقدام تسهیل در فرآیند پرداخت و تسریع در تامین مالی خدمات سلامت است، به گونه‌‌ای که منابع مستقیما به ذی‌نفعان نهایی، یعنی دانشگاه‌‌ها و دانشکده‌‌های علوم پزشکی تخصیص یابد.
یکی از نقاط قوت لایحه بودجه ۱۴۰۴، توجه به ذخیره‌‌سازی داروها و ملزومات پزشکی ضروری است. طبق این لایحه، سازمان غذا و دارو موظف است ذخیره ۶ ماهه از این اقلام ایجاد کند. این ذخیره‌‌سازی از طریق انعقاد قرارداد با شرکت‌های تولید و پخش دارو انجام می‌شود و درصورت بروز کمبود، اقدامات لازم برای جبران زیان‌‌ها و تامین حقوق مصرف‌کنندگان به کار گرفته خواهد شد. این تدابیر می‌تواند به کاهش بحران‌ها در زمینه تامین دارو کمک کند.
در این لایحه، همچنین تغییرات قابل‌توجهی در زمینه عوارض کالاهای آسیب‌‌رسان به چشم می‌‌خورد. عوارض تعیین‌شده برای این کالاها حداقل ۲‌درصد و حداکثر ۱۰‌درصد است. درآمدهای حاصل از این عوارض به وزارت بهداشت (با سهم ۷۰ درصد)، وزارت آموزش و پرورش (۲۰ درصد) و وزارت ورزش و جوانان (۱۰ درصد) اختصاص خواهد یافت. این منابع به منظور تامین هزینه‌‌های مرتبط با اجرای سیاست‌‌های کلی سلامت و بهبود وضعیت بهداشتی جامعه هزینه خواهند شد.
یکی دیگر از جنبه‌‌های مهم لایحه، تاکید بر توسعه زیرساخت‌‌های بهداشتی و درمانی به‌ویژه در مناطق کم‌برخوردار است. طبق تبصره‌‌های موجود، ۱۰‌درصد از مالیات و عوارض کالاهای آسیب‌‌رسان به این منظور اختصاص خواهد یافت. به عقیده کارشناسان؛ این اقدام می‌تواند به بهبود دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی در روستاها و مناطق نیازمند کمک کند و به عدالت در توزیع خدمات سلامت در کشور بینجامد.

توضیحات پزشکیان درباره بودجه ۱۴۰۴
در این میان، رئیس جمهور نیز لایحه بودجه ۱۴۰۴ را شفاف و با ساختاری متفاوت معرفی کرده و گفته است: وقتی دلار یارانه‌‌ای اختصاص می‌‌دهیم عده‌‌ای در این میان پول‌‌ها را گم و گور می‌کنند، به قولی این یارانه‌‌ها به اسم فقرا و به کام ثروتمندان و پولداران تمام می‌شود. ما به دنبال این هستیم که پول یارانه‌‌های دولتی به دست آن افرادی برسد که باید برسد.
به گفته مسعود پزشکیان، در لایحه پیشنهادی دولت به مجلس برای سال ۱۴۰۴، معادل ۱۲ میلیارد دلار در بودجه دیده شده است، ۴ میلیارد دلار برای تامین دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص دادیم و فکر می‌‌کنم می‌توانیم این موضوع را کنترل کنیم و حتی آن را کاهش دهیم. برخی از پول‌‌ها در این میان گم و گور می‌شود؛ باید بودجه را مدیریت کنیم. دولت در رابطه با کالاهای اساسی همچنین دارو و تجهیزات پزشکی قطعا تلاش خواهد کرد تا آن گروهی که در فشار هستند، در فشار نباشند.

وضعیت ارز تجهیزات و دارویار در ۱۴۰۴
در عین حال معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان غذا و دارو از احتمال تغییر نرخ ارز ترجیحی تجهیزات پزشکی در سال آینده خبر داد و گفت: ارز تجهیزات پزشکی تنها ارزی است که دولت با ۴۲۰۰ تومان اختصاص داده و برای ۶ ماه اول سال ۱۴۰۳ به طور کامل تخصیص دادند و برای ۶ ماه دوم سال‌جاری نیز تفاهم‌‌نامه‌‌ها آماده شده و امید داریم مشکلی رخ ندهد و به زودی شرکت‌هایی که ارز ترجیحی می‌‌گیرند، می‌توانند ثبت‌سفارش‌های خود‌ را برای واردات تجهیزات و مواد اولیه تجهیزات انجام دهند.
فرشته میرزازاده با اشاره به تغییر نرخ ارز ترجیحی در سال آینده از ۴۲۰۰ به ۲۸۵۰۰ تومان افزود: با توجه به فاصله‌‌ای که بین ارز ۴۲۰۰ تومانی با ارز بازار وجود دارد و برای اینکه شائبه رانت و... پیش نیاید، پیش‌بینی شده که نرخ ارز ترجیحی از ۴۲۰۰ تومان به ۲۸۵۰۰ تومان تغییر کند. میرزازاده در پاسخ به اینکه آیا احتمال دارد ارز ترجیحی تجهیزات پزشکی برای سال آینده حذف شود، گفت: وزارت بهداشت موافق است که ارز ترجیحی روی عدد ۲۸۵۰۰ تومان باقی بماند و دولت این موضوع را در لایحه بودجه ۱۴۰۴ پیش‌بینی کرده است.
وی در ارتباط با تخصیص ارز دارویار نیز اظهار کرد: سهم یارانه دارو، تجهیزات و شیرخشک در لایحه بودجه سال آینده نه‌تنها کاهش نخواهد یافت، بلکه پیش‌بینی می‌شود بین ۳۰ تا ۴۰‌درصد افزایش داشته باشد. البته اگر ارز تجهیزات پزشکی تغییر کند و از ۴۲۰۰ به ۲۸۵۰۰ تومان برسد، سهم دارویار حدود ۱۰۰‌درصد افزایش خواهد یافت و اگر غیر از این باشد که بعید است، پیش‌بینی رشد ۴۰ درصدی خواهیم داشت.

نیاز به بودجه ۱۴۰ همتی برای دارو
در حالی که مسوولان دولتی در مقام دفاع از بودجه ۱۴۰۴ برآمده‌‌اند، باید دید مجلسی‌‌ها در رابطه با اعتبارات نظام سلامت در لایحه بودجه ۱۴۰۴ چه نظر و دیدگاهی دارند؟ در همین راستا رئیس کمیته دارو و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی ‌‌درباره بودجه دارو در لایحه بودجه سال ۱۴۰۴ کل کشور گفت: بر بودجه‌‌ای که برای دارو در نظر گرفته شده، بسیار تمرکز کردیم. همایون سامه‌‌یح‌نجف‌‌آبادی افزود: طبق تعامل با دولت و توافق کمیسیون بهداشت و درمان، نظرمان روی بودجه ۱۴۰ همتی است. چون متاسفانه سال گذشته ۶۷ همت تصویب شد که حدود سی و خرده‌‌ای همت محقق نشد، بنابراین امیدواریم امسال همان ۱۴۰ همت تصویب و همین عدد محقق شود، چون اگر مشکلی در بخش دارو پیش بیاید، به یقین به مساله بسیار بدی برای کشور تبدیل خواهد شد.

سرپیچی دو نهاد از دستورات رئیس‌‌جمهور
رئیس کمیته داروی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با اشاره به سخنان رئیس‌‌جمهور در مجلس درباره بودجه بهداشت بیان کرد: با توجه به سابقه حضور دکتر پزشکیان در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، بنابراین وی اشراف کامل بر مشکلات نظام سلامت دارد، اما متاسفانه بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه به نحوی دستورات آقای پزشکیان را می‌‌چرخانند که به ظاهر دستورات آقای دکتر انجام شده، اما در باطن واقعا این‌طور نیست.
نماینده کلیمیان در مجلس تصریح کرد: ما جلسات زیادی با مسوولان سازمان برنامه و بودجه و سایر دستگاه‌‌های مرتبط برگزار کردیم، اما مساله این است که درنهایت سازمان برنامه و بودجه معمولا حرف خود را می‌‌زند. یعنی هرچه به آن اجبار کنیم، بنا به وضعیت موجود و صلاحدید شرایط مملکت تصمیم‌‌های خود را اجرا می‌کند، اما کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم پیگیر مسائل است و فکر می‌‌کنم در نهایت به یک حالت تعادلی برسیم. یعنی یک مقدار سازمان برنامه و بودجه کوتاه بیاید و یک مقدار کمیسیون بهداشت و درمان و دولت، تا به تعادل برسیم.

پیش‌بینی ۱۲میلیارد دلار برای تامین کالاهای اساسی و دارو
این نماینده مجلس درحالی انگشت انتقاد خود را به سوی سازمان برنامه و بودجه نشانه رفته که رئیس این سازمان می‌‌گوید: برای کالاهای اساسی و دارو ۱۲ میلیارد دلار منابع در لایحه بودجه ۱۴۰۴ پیش‌بینی شده و بر همین اساس نیز عمل می‌شود. حمید پورمحمدی درباره پیش‌بینی بودجه سال آینده برای بازپرداخت بدهی معتقد است: آنچه در بودجه سال آینده برای بازپرداخت بدهی پیش‌بینی شده، اول پرداخت بدهی به نظام بانکی است که حدود ۲۰۰‌هزار میلیارد تومان منابع برای آن در نظر گرفته شده و در قالب اوراق بهادار بوده است. دوم، حدود ۲۰۰‌هزار میلیارد تومان نیز برای تادیه بدهی‌‌های مربوط به تامین اجتماعی پیش‌بینی شد و سازوکارهایی برای پرداخت بدهی پیمانکاران در نظر گرفته شده است.

پرداخت ۲ میلیارد دلار بابت واردات دارو
اما نایب رئیس کمیسیون تلفیق لایحه بودجه ۱۴۰۴ با انتقاد نسبت به عملکرد دولت گفت: سالانه ۱۳۰۰‌هزار میلیارد تومان یارانه از جیب مردم به واردکنندگان ارز می‌‌دهیم تا کالای ارزان به مردم برسد؛ اما آیا کالاها ارزان‌قیمت به مردم می‌‌رسد؟ مردم بدانند هنوز ارز ۴۲۰۰ تومانی به برخی اقلام می‌‌دهیم! آن‌قدر منافع زیاد است که ۱۳ شرکت واردکننده کالاهای اساسی، امروز ۴۰۰ شرکت شده و این منافع به جیب مردم نمی‌رود. در واقع تا زمانی که ارز ارزان به واردکننده می‌‌دهیم نمی‌توان کل مسیر را تا زمانی که کالا به دست مصرف‌کننده برسد، کنترل کرد. محسن زنگنه افزود: البته هر ساله ایده‌‌هایی بیان می‌شود. یکی از این ایده‌‌های ساده، همین اختصاص یارانه نقدی به مردم و راه دیگر پرداخت به قبل از مصرف‌کننده است. به طور مثال بیش از ۲ میلیارد دلار بابت واردات دارو پرداخت می‌شود و می‌توان دارو را با ارز آزاد وارد و از مکانیزم بیمه‌‌ها استفاده کرد.

سرانه بسیار پایین تخت بیمارستانی
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز با تاکید بر لزوم توجه ویژه دولت به این چالش‌‌‌‌‌های نظام بهداشت و درمان گفت: امروز در حوزه بهداشت و درمان، در مقایسه با کشورهای پیشرفته با کمبودهایی مواجهیم که باید در مسیر رفع‌‌‌‌‌ آنها حرکت کرد و دولت باید اهتمام ویژه‌‌‌‌‌ای به این حوزه داشته باشد.
سلام ستوده درباره میزان توجه دولت در بودجه ۱۴۰۴ به حوزه بهداشت و درمان گفت: سرانه تخت بیمارستانی در ایران نسبت به استاندارد جهانی بسیار پایین است، سال‌هاست که در حوزه بهداشت و درمان یک تیم قوی که بتواند مشکلات و چالش‌‌‌‌‌ها را شناسایی کند و برای آن تصمیم بگیرد نداشته‌‌‌‌‌ایم. امروز عملکرد ضعیف ادوار پیشین را به شکلی ملموس احساس می‌‌‌‌‌کنیم. در گذشته در اختصاص بودجه به‌‌‌‌‌موقع و لازم نیز درست عمل نشده است. این مشکلات را در مراکز درمانی و پایگاه‌‌‌‌‌های بهداشتی می‌‌‌‌‌بینیم. مقصر کسانی هستند که نتوانستند اقدامات اساسی مثل ساخت بیمارستان را در حوزه بهداشت و درمان انجام دهند. این کمبودها را در حوزه‌‌‌‌‌های مختلف مثل تجهیزات پزشکی نیز می‌‌‌‌‌بینیم و هزینه‌‌‌‌‌های سنگین این حوزه مزید برعلت شده تا مردم با چالش‌‌‌‌‌های متعددی دست به گریبان باشند.

انباشت چالش‌‌ها در حوزه بهداشت و درمان
به گفته این نماینده مجلس، چالش‌‌‌‌‌های حوزه بهداشت و درمان فقط پایین بودن سرانه تخت بیمارستانی نیست، مهاجرت کادر درمان از پزشکان گرفته تا پرستاران و کمبود تجهیزات و دارو نیز در بعضی بخش‌‌‌‌‌ها وجود دارد. در این حوزه با انباشتی از مسائل حل‌‌‌‌‌نشده روبه‌‌‌‌‌رو و تحت فشار هستیم و مردم مطالبات بحقی در این حوزه دارند. بنابراین باید بودجه حوزه بهداشت و درمان با کارشناسی و حساسیت بالا تنظیم شود و اختصاص یابد تا مشکلات به مرور حل شود. حل این مشکلات زمان‌‌بر است.

لزوم استفاده از ظرفیت‌‌‌‌‌ بخش‌‌خصوصی
در چنین شرایطی، پرسش این است که آیا دولت به تنهایی توان توسعه زیرساخت‌‌‌‌‌های نظام بهداشت و درمان را دارد؟ بخش‌‌‌‌‌ خصوصی تا چه حد می‌تواند در توسعه زیرساخت‌‌‌‌‌ها و بهبود وضعیت کمک کند؟ ستوده در پاسخ به این پرسش‌‌‌‌‌ها گفت: در توسعه زیرساخت‌‌‌‌‌های حوزه بهداشت و درمان با مشکلات اساسی روبه‌‌‌‌‌رو هستیم. ما در کشور تخصص، توانمندی و ظرفیت‌‌‌‌‌های لازم را برای توسعه گردشگری سلامت داریم. یکی از این ظرفیت‌‌‌‌‌ها استفاده از بخش‌‌خصوصی است. باید بستری فراهم شود که بخش‌‌خصوصی را با تعامل دعوت و جذب کنیم و آنها با اطمینان کامل کمک کنند. در این ریل‌‌‌‌‌گذاری باید قوانین تسهیلگر وضع شود و دولت نیز با سیاستگذاری کارشناسانه از کمک بخش‌‌خصوصی برای توسعه زیرساخت‌‌‌‌‌های بهداشت و درمان استفاده کند.